포피의 생리학

포피는 정상적인 해부학적 조직이고 많은 기능을 지니고 있다.

포피는 남성의 음경 귀두부와 여성의 음핵을 덮고 있는 정상 구조물이다. 포피가 남성의 음경 귀두부와 여성의 음핵을 덮는 형태는 다양하다. 성인 남성에서 일부는 포피가 귀두부를 완전히 덮고 있는 반면에 일부에서는 부분적으로 덮고 있다. 마찬가지로 여성의 음핵도 완전히 또는 일부가 포피에 의해 덮여 있다. 이러한 것은 단순한 해부학적 차이 때문인 것으로 생각된다. 일반인들은 포피가 귀두부를 덮고 있으면 모두 포경이라고 알고 있지만 실제로 포경은 포피를 뒤로 제쳐 (퇴축; 退縮) 귀두부를 노출시킬 수 없는 상태를 포경 (包莖, phimosis)이라고 말하며, 뒤로 제쳐 귀두부를 완전 노출시킬 수 있으면 정상상태, 또는 ‘과장포피’ (過長包皮, redundant foreskin; 이 단어는 더 이상 많이 쓰여지지 않는다)라고 한다. 그러나 신생아에서는 포피와 귀두부가 원래부터 붙어 있기 때문에 포피를 뒤로 제칠 수 없다고 해서 ‘병적 포경’은 아니며 ‘생리적 포경’ 인 것이다. 미국의 소아 비뇨기과 의사 더켓 (Duckett)은 ‘이미 뒤로 제쳐 귀두부를 노출시킬 수 있던 포피가 퇴축이 안되는 상태’를 포경이라고 정의하였다. 그러므로 포피와 귀두가 자연히 분리되기 이전인 신생아나 소아에서는 포경이 병적인 상태를 의미하는 것은 아니며 오히려 정상적인 상태이다.

포피의 외측 상피는 음경 귀두부와 음핵, 남성의 외 요도구를 내측으로 감싸는 보호기능을 가지고 있어 외부로부터의 자극이나 오염을 감소시키는 역할을 한다. 남성기의 포피는 또한 발기시 성기 전체를 덮을 수 있는 충분한 점막과 피부를 제공한다. 흥미있는 것은 선천적으로 포피가 없는 무포피증에서 요도와 귀두부가 정상적으로 발달하는 경우는 매우 드물다는 것이다. 정상적 교접행위를 위해서는 자극에 대한 감수성이 무딘 음경 귀두부와 자극에 대한 감수성이 예민한, 소체수용체가 풍부한 포피띠 간의 복잡한 상호작용이 필요할 것으로 추정된다. 그러므로 포피는 정상 성기능을 위해 일차적으로 필요한 조직이다. 미국에서 포경수술을 받은 남성들에서 자위행위와 항문 및 구강성교의 빈도가 증가한 것은 포경수술후의 감각 불균형 때문일 것으로 생각된다. 남성과 여성에서 포피를 절제해내는 것은 명백하게 성행위의 변화를 유발하는 것으로 나타났다.

그러나 포피는 인체의 해부학적 구조물 중 가장 불필요한 정상 구조물로 인식되었고 이런 이유로 지난 수천년간 종교적 의식에 따른 아동기의 포경수술이 흔하게 행해져 왔다. 일부 당대의 의사들은 남성기와 여성 음핵의 포피를 해롭고 건강에 좋지 않은 것으로 생각하였다. 포경수술의 시행에 대한 이론적인 타당성을 생각하기에 앞서 포피의 발생, 정상 해부학적 구조와 기능에 대한 완전한 이해가 필요하다.

포피의 발생

태생 8주에 두꺼워진 진피가 융기되어 포피가 나타나기 시작하면 포피는 귀두부 전상방으로 자라기 시작하는데 복측(腹側) 보다는 배측(背側)으로 더 빨리 자란다. 포피 형성은 태생 16주에 완료되는데 이때 포피와 귀두표면의 상피가 연결되면서 분리되지 않아 소위 ‘포피유착’ 상태를 이루는데 이것은 병적인 것이 아닌 정상 발달과정으로 이해되어야 한다. 그러므로 출생시 포피는 거의 모두에서 뒤로 완전히 제칠 수 없으며, 거의 예외 없이 포피와 귀두부 사이에 어느 정도의 유착이 있다. 포피를 무리하게 뒤로 제치면 포피구 뒷쪽에 창백한 수축륜(輪)이 나타난다. 포경수술후 절제된 포피를 조직검사하여 수축륜 부위를 검사하여도 이상소견을 발견할 수 없다. 그러므로 이러한 현상은 병적 포경을 의미하는 것이 아니며 ‘생리적 포경’ 또는 보다 알기쉽게 ‘비퇴축성 포피’라고 부르는 것이 더 적절한 표현일 것이다.

태생 후반기가 되면, 아마도 남성호르몬의 영향으로, 편평상피는 각화되고 탈락, 변성되어 결국 흰, 치즈 모양의 구지 (垢脂, 恥垢, smegman)를 형성하는데 이로 인해 귀두와 포피 사이에 열 (cleft)이 생긴다. 이 열들이 합쳐지고 커짐에 따라 포피와 귀두의 상피는 서로 분리되게 된다. 동시에 구지는 열을 통해서 포피의 끝 부위로 이동하여 세척시 자연 배출된다. 신생아 때에는 96%에서 포피점막이 귀두부와 융합되어 4%에서만 퇴축이 가능하며, 생후 6개월에는 20%에서 완전 퇴축이 가능하나 5-13세에는 20%에서만 포피를 완전히 뒤로 재칠 수 없으며, 17세가 되어야 거의 모든 아이에서 완전 퇴축이 가능해진다.

즉, 포피가 귀두부와 붙어 있는 것은 어린이와 10대에 매우 흔한 자연적 현상이지만 시간이 경과함에 따라 생리적인 성숙을 거쳐 저절로 완전히 쉽게 뒤로 제쳐지게 된다. 또 포피 개구부는 소년기 때는 견고하지만 시간이 경과함에 따라 느슨해진다.  포피가 자연적으로 분리되기 전에 신생아에게 시행하는 포경수술은 포피상피 및/또는 귀두점막에 손상을 가져올 위험이 있다. 미성숙 포피를 뒤로 제치는 것은 반흔, 출혈을 비롯하여 정신적으로 손상을 줄 수 있기 때문에 피해야 한다. 또 포경수술 후에는 귀두부의 미성숙 점막과 포피의 잔존조직이 융합되는 일 (피부교; 皮膚橋, skin bridge)이 흔히 일어난다. 일부 의사들은 음경의 정상발육 과정을 이해하지 못하여 정상의 해부학적 구조물인 포피에 대한 외과적 치료를 위해 소년기 포경수술을 주장하고 있다.

<그림 1: 포피를 퇴축시킨 상태에서 음경 포피소대에서 시작되는 융기된 포피띠들>

포피의 신경지배 

남성포피는 음경의 배부신경과 회음부신경의 가지에 의해 체감각신경지배를 받으며, 골반 신경총으로부터 자율신경의 지배를 받는다. 포경수술시 배부신경을 국소 마취하더라도 통증을 완전 해소할 수 없는 것은 성기의 복잡한 신경분포 때문이다.

피부의 감각수용기에는 소체수용체와 외상수용체 (자유신경말단)가 있다. 포피의 소체수용체는 대부분이 ‘마이스너’씨 소체로서 이들은 상피 기저막과 접촉하고 있다. 음경 귀두부에는 주로 외상수용체가 분포하고 있으며 자극 (통증, 온도, 기계적 접촉 등)을 받더라도 어느 부위에 자극이 가해지고 있는지 정확한 감각 인지가 모호하고 투박한 것 (특발성 감수성)이 특징이다. 우리 신체에서 성기 귀두부보다 미세감각 구별이 떨어지는 곳은 발뒤꿈치 뿐이다. 음경 귀두부에는 소체수용체가 적으며 주로 음경귀두관과 음경포피소대를 따라 발견된다. 반면에 포피를 뒤로 제쳤을 때 포피의 피부-점막 이행부에서 볼 수 있는, 음경포피소대에서 분지되어 나오는 다수의 주름 모양의 융기된 포피띠 (그림 1)에는 자극에 대한 감수성이 예민한 소체수용체가 고밀도로 분포되어 있다.

포피의 구조

포피는 내측으로부터 점막상피, 고유층, 육양근, 진피, 외측피부의 5층으로 구성되어 있다.

내측판 : 점막상피

음경 귀두부를 덮고 있는 포피의 내측판 점막상피 (그림 2)는 음경 귀두부의 점막상피와 동일한 편평상피이다. 이것은 귀두부와 포피 내측판은 출생시 융합되어 점막상피를 공유하기 때문이다. 점막상피에는 멜라닌 세포가 없는 것으로 밝혀졌다.

고유층

포피의 내측판 점막상피 아래층에는 혈관분포가 매우 풍부하며 (그림 2), 이것은 포경수술시 출혈에 따른 합병증이 흔한 이유이다.

귀두부 고유층에는 콜라겐 섬유가 풍부하지만 포피에는 콜라겐 섬유가 적다. 또 타 부위의 피부 고유층과 달리 모근, 땀샘, 피지선이 없으며, 다른 포유동물들은 성적 페르몬을 분비하는 선을 음핵포피와 음경포피에 가지고 있지만 인간에게 이러한 선이 있다는 증거는 아직까지 없다. 포피를 뒤로 제치고 귀두를 노출시켰을 때 포피 내측판과 귀두부 사이에 끼여 있으면서 고약한 냄새가 나는 흰 때 (치구; 恥垢, smegma)는 포피 점막상피 아래층에 있는 ‘타이슨’씨 선(腺)에서 나오는 분비물로 알려져 있으나 확실한 증거는 없다.

육양근

고유층 아래에는 탄력섬유와 평활근세포로 구성된 근육층 (육양근)이 있으며 (그림 2), 육양근은 온도에 민감하여 온도 변화에 따라 신축성이 있으며 발기시 용적 변화를 가능케 한다. 포경수술에 의해 포피가 절제된 후의 성기가 술전에 비해 온도 변화에 대한 반응이 달라지는 것은 포피 육양근이 포경수술로 소실되었기 때문이다. 유아에서 평활근 섬유들은 모자이크 형태로 얽혀져서 짜여 있는데 이것은 포피 말단부가 주름잡히면서 일방통행의 발브와 같이 닫히는 역할을 하도록 한다. 사춘기 전에 비해 사춘기 후에는 포피의 탄력섬유에 대한 근섬유의 비율이 감소한다. 유아기에는 포경의 끝부분이 주름잡혀 조여 보이는데 성인이 되면 느슨하게 쳐져 보이는 것은 근육세포의 감소에 연유한다. 또 탄력섬유가 증가함에 따라 포피를 무리없이 뒤로 제칠 수 있도록 한다. 이러한 변화가 어떻게 해서 일어나는지는 아직 밝혀지지 않았지만 사춘기 이전의 남아에서 포피에 스테로이드제를 국소 도포하면 포피의 탄력성이 증가하는 것을 볼 때 스테로이드 호르몬이 어느 정도  영향을 미칠 것으로 생각된다.

진피

포피의 진피층에는 결체조직, 혈관, 신경다발, 마이스너씨 소체 그리고 산재된 피지선으로 구성되어 있다. 진피층에는 포피의 고유층에서보다 더 많은 탄력섬유가 있다 (그림 2). 포피의 고유층과 진피층 간의 탄력섬유 분포의 차이에 의해 포피는 귀두부 주위에 총구 주둥이와 같은 형태가 만들어 진다. 포피 진피층의 탄력조직은 육양근, 음경포피소대와 함께 발기시나 손으로 포피를 퇴축시켰을 때 제자리로 돌아갈 수 있도록 하는 역할을 한다.

외측상피: 포피의 외측판 피부

포피의 외측상피는 각화된 중층 편평세포로 구성되어 있다 (그림 2). 기저층에는 멜라닌 세포가 많이 있어 인체 타부위보다 더 시커멓게 보이며, 역시 기저층에 존재하는 ‘랑그한스’씨 세포는 인체 면역방어계의 첫번쨰 관문으로서 정상 면역기능에 요구되는 구조이고, “머켈”씨 세포는 특수화된 신경내분비세포로서 접촉감각을 매개한다.

‘랑거한스’씨 세포와 수상돌기세포는 피부점막 면역계에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있지만 최근에 와서야 질점막을 포함하여 점막의 면역계가 국소적으로 항체를 생산하여 요로계 감염을 예방할 수 있는 것으로 밝혀졌다. 면역학적으로 활동성인 포피의 점막도 국소적으로 면역항체를 생산할 수 있다. 포경수술은 포피의 ‘랑거한스’씨 세포를 제거함으로써 ‘에이즈’ 바이러스 (HIV) 감염의 위험을 감소시킨다고 주장하는 사람들이 일부 있지만 포경수술을 하더라도 음경귀두부에는 점막이 남아 있으며 음경체의 피부에도 ‘랑거한스’씨 세포가 존재하기 때문에 이 주장은 타당성이 적다. 또 미국에서는 포경수술에 대한 광범위한 캠페인에도 불구하고 에이즈 바이러스를 비롯하여 성병을 예방하는데 실패했다. 게다가 감염을 예방하기 위해 모든 점막과 피부를 수술적으로 제거한다는 것은 합리적이지도 실행가능하지도 않는 일이다. 그러므로 포피의 ‘랑거한스’씨 세포는 절제해야 하는 병적인 것이라기 보다는 정상적인 점막 면역세포로서 이해되어야 할 것이다.

포피의 내측판과 귀두부 사이에 형성되는 공간인 포피낭은 전립선과 정낭 및 요도주위선 (‘리트레’씨 선)으로부터의 분비물에 의해 습한 상태에 있다. 그러나 소변은 포피낭을 습하게 하는 정상의 성분이 아니다. 포피점막의 풍부한 혈관망이 여성의 질과 외음부 점막의 분비액과 유사한 분비액의 생산을 촉진시킬 수 있다. 여성 음핵도 포피낭의 분비액에 의해 습기를 유지한다. 남성 포피낭의 윤활작용으로 인해 음경이 질내 삽입할 때 손상을 방지하는 데 도움이 된다.

포피낭에는 ‘코리네박테리움’, 그람음성 혐기성균, 장내 구균, 포도상구균등이 집락을 형성하고 있다. 최근 치구균 (Mycobactrium smegmatis)이 음경암 발생의 가능 인자로 보고되고 있지만 이것이 발암물질이나 발암전구물질을 생성한다는 명백한 근거는 없다. 항산성 간균 (결핵균을 검사하는 ‘질-닐슨’법에 의해서 염색되는 ‘마이코박테리아’)이 ‘질-닐슨’법 도말염색검사에서 발견되지만 특수배지에서는 배양되지 않는 것으로 밝혀졌다. 그러므로 포피낭에서 발견되는 항산성 간균은 흙이나 물로부터의 오염된 ‘마이코박테리아’로 생각된다. 비록 치구균이 포피낭에 공생하는 유기체일지 모르지만 생식계의 질병을 유발하지는 않는다. 그러나 치구균은 손상이나 수술후 비생식기 연성조직의 감염을 일으킬 수는 있다. 음핵 포피낭에 정상으로 서식하는 세균은 보고된 적이 없지만 여성기 외음부와 비슷할 것으로 추정된다. 흥미로운 것은 한 연구결과 치구균이 남성의 요도 도말검사 (4.5%)에서보다 여성 외음부의 도말검사 (46%)에서 더 흔히 발견되었다는 것이다. 더 나아가 이 연구는 포경수술은 남성 요도로부터 항산성 간균을 발견하는데 영향을 미치지 않으며 항산성 간균이 요도염을 유발하지 않는다고 밝히고 있다. 이 연구결과는 치구균이 외생식기 내에 존재하는 양성의 공생유기체라는 주장을 뒷받침한다.

포피낭은 구강이나 질에서와 마찬가지로 귀두와 포피점막의 편평상피세포가 각화되고 탈락, 변성되어 생긴 구지 (垢脂, smegma)를 함유하고 있다. 구지는 백색의 치즈같은 물질로서 음경포피나 음핵포피 아래에 축적된다. 남성의 구지는 ‘스쿠알렌’, ‘베타-콜레스타놀’, ‘스테롤’, 지방산 등을 함유하고 있는 것으로 알려졌다. 35세 이상의 남성에서는 ‘메칠렌옥타데카노익’산을 함유하고 있지만 젊은 나이 (17-20세)에서는 발견되지 않는다. 포피내에서 생성되는 스테로이드, 스테롤과 지방산의 기능은 알려져 있지 않지만 피부의 다른 부위에서는 보호기능이 있는 것으로 생각된다. 포피선을 갖고 있는 포유동물은 성적 ‘페르몬’과 공격을 부추기는 ‘페르몬’이 생성되는 것으로 알려졌다.

임상적으로 구지는 드물게 발견된다. 4521명의 포경수술을 받지 않은 소년을 검사한 결과 단지 0.5%에서 구지가 발견되었다. 임상적으로 포경으로 진단된 성인 남성의 6%에서 치구가 발견되었다. 또한 구지는 포경수술을 받은 소아의 25%이상에서 발견되며 포경수술한 성인에서도 발견된다.

포경수술후 음경의 해부학적, 기능적 변화

포피를 수술로 절제하는 것은 음경과 음핵으로부터 미세한 접촉을 감지하는 소체수용체가 많이 제거되어 버리는 결과를 초래한다. 남성에서의 포경수술은 음경의 점막 일부분을 부분적으로 제거하는 것을 의미한다. 포경수술후 노출된 귀두부는 점막상피 세포층이 증가하면서 비정상적으로 각질화되며, 요도 개구부는 노출되어 있어 자극받기 쉽게 된다. 이런 이유로 요도구 협착이 포경수술후의 합병증으로 발생할 수 있다. 또 포경수술 시에 전부 요도의 주된 혈류공급원인 음경소대동맥이 절단될 수 있다. 전부 요도의 혈류 장애 (허혈)와 외요도구 자극의 복합효과 때문에 포경수술을 받은 환자의 5-10%에서 요도구 협착이 발생한다. 귀두부와 포피의 융합된 음경점막을 분리할 때의 귀두부 손상 위험성과 요도구 협착의 발생 위험성 때문에 신생아에서의 포경수술은 바람직하지 못한 것으로 생각된다.

포경수술시 음경 육양근의 대부분이 제거된다. 포경수술 후의 음경은 수술하지 않은 음경에 비해 이완상태에서 일직선을 유지하지 못하는 경향이 있다. 이러한 차이는 육양근의 소실 때문인 것으로 생각된다. 육양근의 대부분이 소실된 음경은 발기시나 온도변화시 적절한 위치적응에 다소 문제가 있는 것으로 나타났다.

이유는 아직 밝혀지지 않았지만 포경수술후에는 메스를 가한 피부에 신체 다른 부위에서와 달리 ‘켈로이드’ (수술부위가 치유되는 과정에서 진피중의 교원질 과다생성으로 인해 피부에 뚜렷한 경계가 생기는 융기) 형성은 매우 드물다. 포경수술시 포피 신경이 절단될 때 어떤 일이 발생되는지에 대해서는 면밀하게 연구되지 않았지만 몇몇 다른 가설들이 보고되어 있다. 일부에서는 포경수술술후 잘려진 신경들이 재생되고 새로운 소체수용체들이 생긴다고 추측하고 있다. 이 가설에 의하면 포경수술후에 음경의 감각이 상당히 손실될 수 있지만 수술후 6개월이 지나면 뚜렷하지 않다는 것이다. 이러한 소견은 신경이 절단되었을 때 그리고 말단조직이 잘려 나갔을 때 근위부 신경의 신경돌기에 급성 부종이 생긴다는 사람과 동물에서의 실험결과와 정면으로 상충된다. 급성 손상 후에 신경돌기는 손상부위에서 자라나기 시작하면서 가지를 낸다. 이때 원위부에 신경이 없으면 신경재생이 좌절되므로 축삭돌기는 어지럽게 꼬이고 엉켜 공 모양으로 뭉치게 된다. 포경수술후에 수술부위의 반흔조직을 현미경으로 관찰하면 절단된 신경종, ‘슈반’씨 세포의 증식 그리고 다양한 크기의 신경돌기가 공 모양으로 뭉쳐 있는 것을 관찰할 수 있다. 절단 신경종은 정상 감각을 매개하지 못하고 통증을 유발하는 것으로 밝혀졌다. 동물 실험을 통해서 외성기를 절제하면  신경돌기가 척수 방향으로 급성으로 역행성 퇴행성 변성변화를 일으는 것으로 밝혀졌다. 그러므로 포경수술을 시행한 남자에서 성적 행동의 변화는 신경돌기의 역행성 퇴행성 변화에 의한 중추신경계의 변화나 융기된 포피띠의 소실 및 절단 신경종에 의한 말초신경계의 변화와 관련이 있을 수 있다.  포경수술로 절제된 포피를 복원수술한다고 해서 없어진 육양근 또는 감각수용체를 재생할 수 없지만 남은 포피를 늘리면 귀두부를 부분적으로 다시 덮을 수 있으며, 이로써 감수성이 개선될 수 있다.

이상을 요약하면, 포피는 남녀 모두에서 정욕을 자극하는 특수 조직이다. 그러므로 포피의 수술적인 절제의 대상은, 예를 들면 음경과 여성기의 경화성 태선과 같이 내과적 처치로 효과를 볼 수 없는 병적 포경으로 제한해야 한다. 가능하다면 포경수술 대신에 포피 성형수술이 귀두부의 비정상적인 노출과 각질화를 피하면서 소체 감각수용체, 육양근, 성기 점막과 성기의 완전한 기능을 보존하는 측면에서 고려되어야 한다. 남성에서 포피는 음경 육양근의 대부분을 포함하고 있으며 이는 포경수술후 재생되지 않는다. 포피는 발기된 음경의 적절한 상피덮개를 형성한다.

융기된 포피띠의 소실과 절단 신경종의 형성은 포경수술의 또 다른 합병증이다. 건강한 남아나 여아의 정상적인 외성기 조직을 절제하는 것은 외성기가 정욕을 자극하는 특수 감각조직이라는 것이 조직학적으로 확인되었기 때문에 정당화될 수 없다. 미성숙 음경에서는 포피와 귀두부 점막이 융합되어 있고, 아울러 포피의 복잡한 기능과 해부학적 구조 때문에 호주의 소아외과 의사들과 캐나다 소아과학회, 소아비뇨기과 교과서 등에서 권고하는 바와 같이 신생아에서의 포경수술은 엄격하게 피해야 한다. 소아와 유아에서의 포경수술은 나중에 개개인이 충분한 정보를 갖고 스스로 결정할 수 있을 때까지 연기되어야 한다. 만약에 외성기에 약물치료로 반응하지 않는 질병이 있어 포경수술을 해야 되는 상황이 있다면 외성기의 기능과 해부학적 구조가 유지되도록 절제되는 조직의 양을 최소화해야 한다. 소아로부터 절제되는 모든 성기 조직은 질병의 임상소견을 확인하기 위해 현미경적으로 조사되어야 한다.